Complete text -- "酸素療法と人工呼吸療法"

11 August

酸素療法と人工呼吸療法

1. 酸素療法
oxygen thrapy

【目的】
酸素療法の目的は、生命の危険を伴う高度の低酸素血症を是正し、組織の酸素化を維持することにある。末梢における酸素需要を満たすためには、酸素投与による動脈血酸素分圧の維持のみでなく、ヘモグロビン濃度に依存する酸素の含量[CaO2(ml/dl)=1.34×Hb(g/dl)×SaO2(%)/100+0.0031×PaO2(mmHg)]、心拍出量に依存する循環の維持が必要である。
【適応】
PaO2が60 mmHg未満あるいはSaO290%未満の呼吸不全は直ちに酸素投与の適応である。また、心拍出量の低下が明らかな心不全状態や心筋梗塞患者、多発外傷等では仮にPaO2が保たれていても酸素投与の適応がある。呼吸不全はPaCO2が45mmHg未満のI型と45mmHg以上の?型に分類されるが、後者では酸素投与が過剰にならない配慮が必要である。いかなる状況においても症状・身体所見や病歴に関して把握することを基本とし、血液ガス分析・酸素飽和度(パルスオキシメトリー)などの客観指標をもって確認する。

1.低酸素血症の症状
判断力の低下、混迷、意識消失、不整脈、血管拡張、血圧低下、
中心性チアノーゼ
2.高二酸化炭素血症の症状
傾眠傾向、縮瞳、乳頭浮腫、頭痛、羽ばたき振戦、発汗、高血圧

【目標】

PaO260以上あるいはSpO290%以上、pH7.35以上

ヘモグロビンの酸素解離曲線から60 mmHgを超えてPaO2を上昇させても酸素含量の増加は僅かである。導入時の酸素流量はPaO260mmHgを超える程度に設定することが望ましい。健常者は3種類の化学的刺激(pHの低下、PaCO2の上昇、PaO2の低下)により呼吸が刺激されている。しかし、結核後遺症患者や重症の肺気腫など慢性?型呼吸不全患者ではpHの低下、PaCO2の上昇に対する感受性が低下している場合がある。ある報告によれば20名の?型呼吸不全患者に15分間100%の酸素を投与したところ、PaCO2は平均23mmHg上昇したという。PaO2が60mmHgを超えると低酸素によるドライブが低下し、呼吸性アシドーシスが悪化する。pH7.3を下回るとショック・不整脈をはじめとする循環代謝障害の頻度が高まる。しかし、一方で酸素投与による二酸化炭素蓄積を恐れるあまり酸素投与を躊躇するようなことがあってはならない。呼吸抑制が起こった場合には適切な換気補助の手段を講じる準備を整え、むしろ積極的に低酸素血症の是正を行うべきである。特に急性呼吸不全では初期から十分な酸素投与を行うべきであり、ナルコ?シスを危惧する必要はない。

【技術:酸素供給システム】
□低流量システム 
患者が吸入する空気の一部を酸素ガスとして供給するシステム。

鼻カニューレ(nasal cannula, nasal prong) 
酸素流量0.5-6LPM 供給酸素濃度24-40%

 最も簡便で一般的な酸素投与システムである。
利点:低流量では快適で、食事や会話を妨げることなく酸素を吸入することができる。
欠点:吸入気の酸素濃度は呼吸パターンや一回換気量などによって大きく変化し、鼻閉や口呼吸の場合には期待した効果が得られない場合がある。安定した呼吸を行っている場合の吸入気酸素濃度はおおよそ、酸素流量1l/分あたり4%程度上昇する。4l以上で長時間使用すると乾燥による鼻腔の障害や疼痛などが現れるため、使用すべきでない。

経鼻カテーテル(nasal catheter)
酸素流量0.5-6LPM 供給酸素濃度24-45%

カテーテルを鼻腔内(咽頭腔)まで直接挿入して酸素を投与するシステム。
利点:咽頭腔自体がリザーバーとして作用し、経鼻カニューレよりも吸入濃度が安定し、やや高い吸入酸素濃度が得られる。低流量では快適で、食事や会話を妨げることなく酸素を吸入することができる。
欠点:鼻腔や咽頭の不快感がある。乾燥による粘膜障害や分泌物によるカテーテルの閉塞を生じやすい。安定した呼吸を行っている場合の吸入気酸素濃度はおおよそ、酸素流量1l/分あたり4%程度上昇する。4l以上で長時間使用すると乾燥による粘膜障害が現れるため、高流量ではなるべく使用しない。

リザーバー付き鼻カニューレ(nasal catheter)
酸素流量1-5 LPM 供給酸素濃度24-45%

リザーバー(酸素溜り)を併用することにより鼻カニューレで高濃度酸素吸入を可能にする器具。慢性的に高濃度・高流量酸素吸入が必要な対象に適している。
利点:比較的簡便なシステムであり、基本的に鼻カニューレと同様の特徴を有する。低流量で、より高濃度の酸素供給が可能。
欠点:単純なカニューレに比べて大型で高価。高濃度酸素供給よりも酸素供給量の節減が主目的。

単純(顔)マスク(simple mask、simple oxygen face mask)
酸素流量5-10LPM 供給酸素濃度35-50%

経鼻カニューレと共に最も簡便で一般的な酸素供給システムである。供給可能な酸素濃度は基本的に経鼻カニューレとほぼ同様である。
利点:比較的高流量でも快適。単純な構造で価格も安い。口呼吸でも安定した酸素濃度が得られる。
欠点:顔面を広く覆うため食事や会話に支障があり、閉塞感を感じる場合がある。鼻カニューレに比べて大量の酸素供給が必要である。

部分再呼吸型(顔)マスク(partial re-breathing mask、リザーバーマスク)
酸素流量6-15LPM 供給酸素濃度50-70%

単純マスクにリザーバーを装着した酸素供給システムである。リザーバー内には呼気の一部が戻り、従って部分的に再呼吸するためこの名が付けられている。
利点:比較的単純な構造でシンプルマスクと同等の利点を有し、室内気よりも酸素濃度の高いリザーバー内の空気を再呼吸するため、同一流量ではシンプルマスクよりも高い吸入酸素濃度が得られる。航空機の客室に備えられているものとほぼ同じものである。
欠点:換気状態により吸入酸素濃度が大きく変化する。再呼吸するため比較的大量の酸素供給が必要である。次に記す非再呼吸型マスクと外見が非常に類似しているので混同しないこと。

非再呼吸型(顔)マスク(non-rebreathing mask、一方向弁付きリザーバーマスク)
酸素流量6-15LPM 供給酸素濃度50-90%

部分再呼吸型(顔)マスクに加えてリザーバー内に呼気が逆流しないように一方向弁を取り付けると共に、マスク自体の穴にも室内気が流入しにくいようにフラップ弁を装着した酸素供給システムである。リザーバーは常に膨らんだ状態で吸気時に僅かに小さくなる程度に流量を調節する。
利点:リザーバー内は常に純酸素で満たされ、再呼吸しないため、同一流量ではシンプルマスクよりも高い吸入酸素濃度が得られる。
欠点:ほぼ全吸気量を回路から供給するので換気状態により吸入酸素濃度が変化する。マスクのフィッティングが悪いと室内気が流入して濃度が著しく低下する。非再呼吸型マスクと外見が非常に類似しているので混同しないこと。マスクによる閉塞感は最も大きい。

□高流量システム
患者が吸入する基本的に全ての空気と酸素を機器から供給するシステム。

ベンチュリー・マスク(Venturi mask、Venturi tracheal mask)
酸素流量4-12LPM(機器に依存) 供給酸素濃度24-50%

濃度ごとに色分けされた規定のノズルから一定流量の酸素が噴出するとき、ジェット流の周辺に一定の陰圧が生じるベンチュリー効果によって、流量が一定なら常に一定量の室内気が混合され、酸素と室内気の混合比が一定となる。24%では室内気/酸素比は25/1、60%では1/1となる。顔マスクや気管切開用マスクなど種々の形態があり、回路内にネブライザーを介在させることも可能。供給酸素濃度は酸素流量とノズル両者により規定されるため、一方のみを変更しても適切な濃度にならないことに注意する。
利点:大量かつ安定した濃度の酸素供給が可能。仮に患者の換気量が減少しても酸素濃度が必要以上に上昇するようなことがない。
欠点:ベンチュリープラグが容易に閉塞する。流量設定を誤ると濃度が大きく変動。濃度に関わらず比較的大量の酸素供給が必要であり、移動や携帯に適さない。濃度変更のために多種類のプラグを用意する必要がある。(可変式の器具も市販されている)

ベンチュリー式ネブライザー(InspironTM type neblizer、Air entrainment neblizer)
酸素流量8-12LPM(機器に依存) 供給酸素濃度24-100%

大容量の加温加湿器にベンチュリーシステムの室内気混合装置をつけたものである。プラグを変更する代わりに室内気の流入孔をスリット型とし、その幅を調節することで一定の空気が混合される方式を採用している。回路の中間にリザーバーや水受けをつけることもできる。
利点:加湿機能を有するため、大量かつ安定した濃度の酸素供給が可能。比較的高濃度の酸素供給が可能。
欠点:流量設定を誤ると濃度が大きく変動する。濃度に関わらず比較的大量の酸素供給が必要。経済性はやや劣る。

【手順】
慢性呼吸不全の急性増悪患者では鼻カニューレ1LPM(24%程度)から、I型急性呼吸不全では3LPM(35%程度)から開始する(余裕があれば開始前に室内気で血液ガス分析を行う)。少なくともSpO2モニターを同時に開始して90%を目標に流量を増減する。
鼻カニューレで酸素流量が5LPMに達しても90%を維持できない場合は、直ちに非再呼吸型マスク(リザーバー付きマスク)に変更する。
I型急性呼吸不全例で非再呼吸型マスクではSpO2 90%を維持できない場合は人工呼吸管理に移行する。II型慢性呼吸不全の場合はマスクによる非侵襲的換気補助(NIPPV)を考慮する。
【副作用と禁忌】酸素投与量は常に必要最小限にとどめるべきことは言うまでもないが、酸素による肺障害はFIO2 0.5以上で著しく、吸入時間と気圧(分圧)に依存する。しかし、急性期に酸素による肺障害を意識する必要があるのはパラコート中毒のように活性酸素産生を助長する場合や長期高濃度投与を要する場合である。
【看護サイドメモ】
酸素療法に関する素朴な疑問
■ 緊急時には酸素投与すべき?
急にレベルが悪くなった患者さんに鼻カニューレで酸素流したりしていたけど、それっていいのかな。法律的にはどうなんだろう。医師の指示を得る前に酸素投与していいのか、するとすればどうしたらいいのか。
救急の最前線では低酸素を疑う身体所見やショック症状があれば医師の指示が無くても投与を開始するのは許されるが、速やかに医師の指示を得る必要がある。つまり緊急避難行為であり指示の代行には当たらないことが認められる状況に限定される。現に低酸素血症が証明されている場合であっても医師の指示無しに継続的に酸素投与が行われることは法的に問題がある。緊急時の酸素投与は基本的に低流量システムによる場合が多く、パルスオキシメーターなど非侵襲的なモニターを用いることが望ましい。酸素投与と同時に重要なのは換気の維持であり、換気が行われていない状況では蘇生用のバッグに酸素を接続して換気補助を行うことが重要である。

■ 流量計の見方
 流量計は常に目盛りに対して水平な位置で確認する。球形のフロートの場合は球の中心(赤道部部分)を、独楽型の場合はコマの上面を基準とする。正確な調整は重要だが、酸素療法においては一般に0.25L/分未満の調節は誤差の範囲である。

■加湿は必要か
 医療用酸素は水分を一切含んでいないため、気道粘膜(鼻腔・咽頭粘膜)から水分を奪うことになる。救急処置や短時間の使用ではほとんど問題にならないが、日単位の長時間使用では気道粘膜の障害が問題になる。そのため、加湿装置(通称コルベン)を通過させて湿度を与える。単に水中を通過させるタイプの加湿装置では低流量システムで1L/分未満の流量で用いる場合以外、ほとんど加湿効果を期待できない。しかし、通常4L/分程度までは加湿は必要ないとされている。
粘膜の乾燥を防ぐにはまず室内の空気が乾燥しないように配慮することが基本である。高流量システムで加湿が必要な場合は専用の加湿器つきのシステムを使用する必要がある。鼻孔部などの局所の保護には白色ワセリンやベビーオイルなどを塗布することも有効である。

■ 酸素マスク使用中の食事やトイレはどうしたらよいか
□ はずせる人とはずせない人の判断基準
? 急性期患者ははずせない。はずせない患者は経口摂取の適応が無い。
? 急性期で経口摂取と酸素化を両立させる場合は経管栄養を考慮すべき
? 慢性期では鼻カニューレに交換するが、バイタルサインが変化しないことが条件。食事のたびに酸素飽和度モニターをしなくてはならない状況は、もともと経口摂取の適応はない。
? 悪性腫瘍などの終末期患者に関しては、危険を冒して患者の快適さを選択するなど酸素療法の原則論がそぐわない場合があることを認識し、区別する。
? 一時的に鼻カニューレにする場合、低流量システム同士では同一流量でよい。高流量システムを低流量システムにする場合はパルスオキシメーターなどでモニターしながら適切な流量を決定する。
? 酸素化は瞬時に悪化するため、吸入システムを変更する前に濃度を一時的に上げることや深呼吸をすることはあまり意味がない。特に労作時の酸素投与はSpO2測りながら行う必要がある。
? 排泄時のどせき(いきみ)は呼吸を停止することであり、酸素の低下も著しいため、酸素療法とは別に便秘のコントロールが重要である。
? 入浴や着替えなどは、吸入を中止して短時間で終了させることを目指すより、吸入を継続して労作に伴う低酸素を防止しながら十分な時間を確保するべきである。


■ 酸素投与量は医師の指示、投与器具の選択は患者というのは大胆?
□ 患者の生活や好みに合わせて、患者自身に選択してもらいたいって思う。
? 酸素療法の目的を確保できれば吸入器具の選択は患者の自由である
? 目的と器具の特性を知る看護師や医師、呼吸療法士がアドバイスする必要がある
? 酸素投与量は本来、医師では無く患者の病状が決めるものという意識が重要。

酸素の性質と安全なボンベの取り扱い方法

■ 酸素の性質 :酸素自体は燃えないが燃焼を促進する。
酸素はあらゆるものを「酸化」させる働きを持つ。酸化とは金属が酸素と結びついて錆びたり、ものが燃えたりして「酸化鉄、酸化銅、酸化炭素、酸化○○」になる現象である。しかし、酸素自体はオゾン(O3)となるが燃焼しない。つまり酸素そのものは「燃えず、爆発しない」。ただし、周辺の物質を急激に酸化させ燃焼させる場合があるので、「燃えやすいもの」や「燃えているもの」を酸素や酸素療法の器具に近付けることは避ける必要がある。例えば、蚊取り線香が花火のように燃えだしたり、たばこの火が炎をあげて燃えたりする。従って、在宅で酸素療法を続ける患者の中には酸素を吸いながらたばこを吸うことで広範な顔面熱傷を生じる例が後を絶たない。石油ストーブ、ガスコンロ、ライターなどあらゆる火元に注意。

■酸素ボンベの取り扱い
開閉バルブ、流量計の酸素ガスと接触する部分に油脂類、ほこりなどが付いていない事を確認する。それらは酸素により発火する可能性がある。バルブが動きにくい時でも安易に潤滑油(オイル)などを塗らない。流量計の取り付けには所定のパッキングを使用し、ガタつきや洩れが無いことを確認する。取り付け口から音を立ててガスが漏れ出したらあわてず元栓を締め、流量計をはずし、パッキングがついているか、磨耗していないか確認して取り付け直す。バルブ開放は1回転で充分。酸素ボンベの内部は高圧なので叩いたり、倒したり乱暴に扱わない。

■ 酸素吸入中の注意事項や酸素ボンベの保管場所など
酸素吸入中は、たばこを吸ったり火気を使用をしない。酸素を吸入しながらの炊事は原則として火を使わない作業に限定する。吸入用酸素チューブ自体が急激に燃えるなどの事故が起こる可能性がある。 電磁調理器などの加熱装置は問題ないが、チューブが熱を持った調理器具に触れないよう工夫する。炎天下に駐車している自動車内に酸素ボンベを放置しない。

■ 酸素ボンベの使用可能時間の算出
[例]酸素流量6L/分の患者を検査につれていくことになった。検査にかかる時間はおよそ20分である。500Lの残気圧は50Kg/cm2の目盛りを指していました。このボンベで検査を無事に終了し病床に帰ってくることができますか?
使用可能な時間はX=(10×50)/(3×6)=500/18≒27分
● 500Lボンベの場合:使用可能時間=(10×残気圧)÷(3×酸素流量:L/分)
● 400Lボンベの場合:使用可能時間=(8×残気圧)÷(3×酸素流量:L/分)



■酸素療法で起こる事故
事故の大半は火傷・不適切な吸入流量・酸素残量の不足・供給回路の閉塞などであるが、特殊な事例として、「鉄製の酸素ボンベはMRI室には持ち込み禁止」がある。ニューヨーク州VALHALLA のWestchesterメディカルセンターでMRI検査中に鉄製の酸素ボンベがMRI装置に向かって飛び、検査中の6歳の子供に当たり死亡した事例が報告されている。
■ 酸素供給システム
 医療機関内では液化酸素貯蔵タンクからの中央配管システムか移動用の鉄製の酸素ボンベが用いられる場合が多いが、在宅酸素療法では携帯用の液化酸素タンクも用いられる。酸素ボンベの色は国により異なる。日本においては「黒色」と法律により定められている。

■ 酸素吸入に関する標準的手順と看護記録
□ 急性期投与か慢性期投与か
? 急性期ならば持続的・定期的モニタリング
? 慢性期ならば投与開始時モニタリング
【低流量システム:鼻カニューレ・単純マスク】
<適応の確認> 
□ 換気状態は安定しているか
? 不安定なら交流量システム適応(ベンチュリーマスクなど)
□ 低酸素に起因する呼吸困難の緩和目的か
? 酸素化状態に異常がなければ適応外
□ 臓器の低酸素障害を防止目的か
? 血液ガス分析による確認がなされたか
□ 予測される低酸素血症の回避目的か
? 進行性の病態・労作時・発熱時・ショック・手術検査後・麻酔後など
<必要物品> 
□ 吸入用カニューレ
□ 酸素ボンベ(500L)
□ 酸素流量計
□ 湿潤器
□ 延長チューブ
□ 精製水
□ ボンベ固定器具
□ ボンベ用カート
□ チューブ固定用絆創膏
<方法>
□ 患者に説明する
□ 必要物品をセットする
□ 酸素ボンベの元栓を徐々に解放する(1回転以内)
□ 流量計の調節弁を徐々に開放し、酸素の流出を確認して閉鎖
□ カニューラを装着し、指示された量で酸素を流す。
□ 患者の状態を観察し、バイタルサインを確認。
  パルスオキシメーターで酸素飽和度を測定
□ バイタルサインと測定値を記録し、報告する。
<注意事項>
□ 接続部や流量計などからの酸素ガス漏れを点検する
□ 流量計やボンベの汚れを点検する
□ 加湿器を使用している場合は水位を確認する
□ 精製水は必要に応じて追加し、1日1回以上交換する。
□ 接続チューブは必要最小限の長さにし接続部を減らす
 
<記載事項> 時刻、処置名、観察事項、施行者署名

【高流量システム:ベンチュリーシステム・リザーバー付きマスク】
<適応の確認> 
□ 急性期患者か
? 原則として生理的・経済的に慢性期病態には適さない
□ 安定した吸入濃度が必要な病態か
? 低酸素が高度の場合や換気状態が不安定な場合が適応
□ 低流量システムでは目的酸素化状態を保てない病態か
? 病状が許せば、まず、低流量システムを試みる
□ 低酸素に起因する呼吸困難の緩和目的か
□ 臓器の低酸素障害を防止目的か
□ 予測される低酸素血症の回避目的か
<必要物品> 
□ ベンチュリーマスク(FiO2 0.3-0.5で安定濃度が必要な場合)
□ 吸入用リザーバー付きマスク(FiO2 0.5以上が必要な場合)
□ ヒーテッドネブライザー・ベンチュリシステム(特に加湿が必要な場合)
□ 酸素ボンベ(容量の問題から6L/分以上では実用的でない)
□ 酸素流量計
□ 湿潤器
□ 延長チューブ
□ 精製水
□ ボンベ固定器具(ボンベ使用時)
□ ボンベ用カート(ボンベ使用時)
□ チューブ固定用絆創膏
<方法>
□ 患者に説明する
□ 必要物品をセットする
□ 酸素供給源の元栓を徐々に解放する(通常不要)
□ 流量計の調節弁を徐々に開放し、酸素の流出を確認して閉鎖
□ 指示されたマスクとベンチュリープラグを装着し、プラグごとに規定の量で酸素を流す。(規定流量以外での使用は不適切)
□ リザーバー付きマスクではリザーバー袋がわずかに膨らんだ状態で呼吸とともに、穏やかに収縮・膨張を繰り返す状態に流量を調節する。
□ 患者の状態を観察し、バイタルサインを確認。
  パルスオキシメーターで酸素飽和度を測定
□ バイタルサインと測定値を記録し、報告する。
<注意事項>
□ マスクに装備された一方向弁の動作や汚れを確認する
□ 接続部や流量計などからの酸素ガス漏れを点検する
□ 流量計やボンベの汚れを点検する
□ 加湿器を使用している場合は水位を確認する
□ 精製水は必要に応じて追加し、1日1回以上交換する。
□ 接続チューブは必要最小限の長さにし接続部を減らす
 
<記載事項> 時刻、処置名、観察事項、施行者署名
04:48:50 | silentsleep | | TrackBacks
Comments

Cory Montoya wrote:

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無呼吸症候群と睡眠医学をめぐる話題
07/05/10 04:52:36

Ollie Fowler wrote:

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無呼吸症候群と睡眠医学をめぐる話題
07/22/10 04:50:57

Ramiro Holman wrote:

07/23/10 19:40:43

Stefan Velasquez wrote:

07/24/10 06:18:46

Shelby Peterson wrote:

07/24/10 11:31:54

Fran Knowles wrote:

07/24/10 19:28:45

Shonda Olson wrote:

07/26/10 20:27:28

Marco Melendez wrote:

07/28/10 04:45:08

Loren Walters wrote:

07/30/10 05:55:16

Geneva Myers wrote:

07/30/10 12:36:36

Judson Foster wrote:

07/31/10 02:50:05

Valorie Wright wrote:

08/01/10 08:38:07

Sylvester Hudson wrote:

08/01/10 21:35:34

Virgil Conrad wrote:

08/03/10 03:03:07

Lindsay Austin wrote:

08/03/10 07:40:28

Millie Fuller wrote:

08/03/10 17:32:51

Miles Benjamin wrote:

08/04/10 00:42:13

Deborah Lester wrote:

08/04/10 05:42:08

Ricardo Savage wrote:

08/04/10 11:19:03

Gabrielle Young wrote:

08/04/10 18:30:10

Roland Mcdaniel wrote:

08/06/10 05:50:44

Kristin Pena wrote:

08/06/10 12:57:13

Levi Huff wrote:

08/06/10 19:41:55

Cleveland Lopez wrote:

08/06/10 23:25:09

Vernon Crane wrote:

08/07/10 07:17:41

Willie Romero wrote:

08/07/10 12:35:01

Dayna Mckay wrote:

08/07/10 19:50:46

Darleen Odonnell wrote:

08/08/10 00:40:44

Neal Rush wrote:

08/08/10 03:24:45

Jackie Barlow wrote:

08/10/10 08:11:07

Christine Banks wrote:

08/10/10 19:43:44

Wally Solomon wrote:

08/11/10 01:29:52

Marisa Gibson wrote:

08/12/10 07:24:35

Francesca Chapman wrote:

08/13/10 03:06:44

Freddie Mcdaniel wrote:

08/13/10 09:28:10

Lionel Shaw wrote:

08/13/10 15:36:35

David Lowery wrote:

08/14/10 06:39:54

Rory Rollins wrote:

08/14/10 13:10:48

Warren Rice wrote:

08/15/10 08:09:45

Gregorio Heath wrote:

08/15/10 16:48:29

Deeann Woods wrote:

08/16/10 11:40:55

Claire Walker wrote:

08/16/10 17:41:41

Aimee Walker wrote:

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無呼吸症候群と睡眠医学をめぐる話題
08/17/10 05:42:33

Dustin Hays wrote:

08/17/10 08:01:56

Holly Shelton wrote:

08/17/10 17:18:44

Hilary Swanson wrote:

08/18/10 07:16:55

Erin Mathews wrote:

08/18/10 14:14:46

Phil Mosley wrote:

08/19/10 02:01:20

Rosemary Mann wrote:

08/20/10 11:57:14

Tyson Donaldson wrote:

08/21/10 06:02:10

Robin Kramer wrote:

09/02/10 07:09:30

Wilmer Johns wrote:

09/05/10 21:34:15

Clay Jensen wrote:

09/06/10 20:34:20

Shelia Wheeler wrote:

09/08/10 05:44:15

Hank Hardy wrote:

09/09/10 06:31:28
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