11 August

説明：睡眠呼吸障害＝睡眠に伴う呼吸不全

要約：
○ 睡眠時無呼吸症候群は「呼吸不全」と「睡眠障害」の複合病態である。
○ 生活習慣病と密接に関連し心・脳血管障害や日中の眠気による交通・労働災害を引き起こして生命を脅かすことが明らかになっている。
○ 本症候群の唯一の確定診断法は終夜睡眠ポリグラフィー検査である。簡易検査を本症候群の確定あるいは除外診断に用いるべきではない。
○ 治療の第一選択はnCPAP療法であり、80%の有効率を示す。減量や外科療法、薬物療法はnCPAP療法で病態を改善させつつ行う、第二選択的治療である。
○ 説明と同意にあたっては、まず確定診断の必要性に対する理解を促すべきである。

はじめに
　睡眠時無呼吸症候群 sleep apnea syndrome（通称SAS）の大多数は、睡眠中に生じる上気道の虚脱を契機に、窒息asphyxiaに近似した呼吸障害が頻回に生じる閉塞型無呼吸低呼吸症候群obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）である。
　その基本病態は上気道の動的 な狭窄に基づく「呼吸不全」である。換気を維持しようとする患者の無意識の呼吸努力が、結果的に頻回に脳波上の覚醒反応arousalを引き起こす。そのため、一夜に数百回にもおよぶ頻回の瞬間的覚醒が全体として高度の睡眠障害を形成する。連日連夜、睡眠のたびに患者を襲う高度の“断眠”ストレスは高血圧や虚血性心疾患、脳血管障害などの生活習慣病と密接に関連する一方、睡眠障害に基づく典型的な臨床症状である日中の傾眠や認知能力の低下が交通事故や労働災害の原因となっていることが諸外国における疫学調査で明らかになっている。
　我が国においても７年余りにわたる患者の追跡により、SAS患者の予後が一般人口と比較して明らかに悪いという事実が報告され、人種的・地域的な差を超えて日本人においても深刻な健康被害を与えていることが明らかとなっている。

「確定診断」には終夜睡眠ポリグラフィー検査が必須
SASは基本的に注意深い病歴の聴取と身体診察によって診断可能ではあるが、その確定診断は睡眠呼吸障害を専門とする施設において行う脳波監視を含む終夜睡眠ポリグラフィー検査polysomnography（PSG）により為される。さらに現時点における治療の第一選択は睡眠中に生じる上気道虚脱を、鼻孔を介して陽圧を付与し防止する経鼻持続気道陽圧法 nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）である。
　我が国でも診断のためのPSGとともに、治療のためのnCPAPが1998年に健康保険収載され、SASの診断と治療は遅ればせながら認知された形となっている。諸外国を中心とする疫学的研究から、SASは中年男性に好発することが明らかにされているが、その有病率は我が国においても気管支喘息や糖尿病にも匹敵する成人男性の３〜４％と推定され、男女比はおよそ１:３とされるが、閉経後の女性では有病率が男性に近づくことも知られている。
　SASの主要症候は
１）強いイビキ（特に閉塞型では必発）、
２）日中の傾眠あるいは倦怠感（最も重要な臨床症状）、
３）肥満（SAS患者の70％に合併するとされているが、アジア系人種では高度肥満は比較的少なく、顎異常を基盤とし、肥満は必ずしも発症に必須ではない。）
４）高血圧症（SAS自体が肥満や高脂血症などとは独立した危険因子）であるが、実際には表１に示すように多彩な症候がみられる。これらの症状は治療後に初めてSASが原因となっていたことが判明することも少なくない。

　 睡眠検査の上で無呼吸apneaは、口および鼻で観測される気流が10秒以上停止することと定義される。また低呼吸hypopneaは換気量が正常の30あるいは50％以下の状態が10秒以上持続する状態と定義されるが、病態的に両者に大きな差はなく、現在では両者を同等に評価し、その頻度を論ずる。名称的にも睡眠時無呼吸低呼吸症候群sleep apnea hypopnea syndrome（SAHS）とするのが一般的となりつつある。健常者でも無呼吸や低呼吸が観察されるが、１時間に５回または一夜に30回以上をもって病的と定義し、１時間あたりの無呼吸低呼吸数を無呼吸低呼吸指数apnea hypopnea index （AHI）と表現する。
　確定診断に当たって、睡眠の分断や深睡眠の欠如を評価するためには脳波による睡眠ステージ（深度）の評価が不可欠である。云うまでもなく終夜脳波検査の実施やその解析作業は煩雑で人的物的な負担が大きい。しかし、この検査を省いてSASの適正な評価はあり得ない。SASは単に呼吸不全であるばかりではなく、重度の睡眠障害であり、この病態を診断・治療することは患者個人の身体的被害のみならず、睡眠障害の結果生じる社会的被害を防止することにもつながるからである。PSGはまた、SASとの合併や鑑別診断の対象となる痙攣性疾患や筋疾患、レストレスレッグ症状群やREM睡眠関連行動異常症候群などの睡眠関連疾患、その他のいわゆる不眠症などを客観的に診断する手段でもある。我が国では簡易型の装置による予備診断が勧められる傾向にあるが、重症でSASの存在が明らかな例は別として、簡易型で無呼吸の存在が否定されてもPSGで診断される例や、逆にSASを疑われても結局は睡眠障害の存在と治療効果の判定にはPSGによる診断が必要となることから、簡易型の装置はあくまで経過観察やPSGが行えない場合の補助診断法と捕らえるべきである。

睡眠呼吸障害をインフォームするために
　ここでは前段で述べたPSG絶対論に対して、ある種の矛盾を孕んだ記述をする必要がある。すなわち、科学的にはPSG絶対であるがPSGを受ける機会を得ることそのものが我が国では制限される。その上に、検査や診断確定までの煩雑な手続きを望むものは少ないため、PSG検査を受ける心理的環境づくりそのものがSAS のインフォームドコンセントと言えなくもない。七面倒な学会基準や疾患の詳細な分類の説明を受けることは、患者にとって苦痛であるばかりか、この疾患の正当な治療を受ける意欲すら削いでしまう可能性がある。このことは患者が自ら進んで事実を把握し、理解に至ること。最終的に自らの病態を受け入れたうえで自主的・継続的に治療を行ってくために重要である。

　SASでは一般に「患者本人が納得できる自覚症状」に乏しい｡ 仮に自覚症状が存在しても、患者は真の原因ではなく自らが理解しやすく、いわば自己正当化しやすい事象に症状発現の理由を求めようとする。
　例えば、無呼吸によって覚醒しても、排尿のためだと解釈し、納得するためにトイレに通うが、排尿量が少ない矛盾に気がつかない。医師に相談すると前立腺肥大を疑われ、年齢のせいかと納得する。あるいは、いつでもどこでもすぐに眠れることを自ら「寝つきが良い」と表現し、テレビを鑑賞中に寝入ってしまうほどの傾眠傾向であることに気づかない。会議中にいびきをかいてしまい、周囲の嘲笑を察知して浅い眠りから目覚め、自分は決して眠ってはいないと憤慨する。就業中の眠気は年齢による体力の衰えであると解釈し、健康食品やドリンク剤を購入して、結果的にカロリーを過剰摂取して肥満が加速する。それらの行動の本来の理由である「事件」は本人が決して認知しえない、睡眠中に起こっているのである。睡眠中に起こった不快な現象は、夢として記憶されることはあっても、覚醒後に正確に状況を説明することは著しく困難である。PSGなどの検査によって診断が確定した後でさえも、患者本人が「心からの理解」に至るのは容易なことではない｡

従って、診療に当たってはいくつかの注意点がある。

　第一に受診した動機が自主的なものか、周囲に強く促されたのかについてそれとなく確認することから始める。仮に自主的に医療機関を訪れたのならば説明と理解、そして同意はそれほど困難ではない。しかし、受診が周囲の要請ならば当の本人にとっては、すでに自尊心を傷つけられ、状況に不信感を抱いている、一方では自らの健康への自身を失い困惑している。この状態で理解の難しい課題を受け入れられる人は稀である。他の状況として、受診そのものは自主的だが、その理由はメディアからの知識や職場での風評といった、多分に周囲の影響を受けたことによる場合であり、この場合も強く促された場合と同様の配慮が必要である。周囲に促された場合、「たかがイビキでなぜ、こんなに大げさなことになったのか」といった印象を持っている。しかし、もちろんイビキがどのようにして生じ、それが基で、どのような健康被害が起こるのかについて、正確に理解していることはまずあり得ない。理解している場合は自主的な受診になるからである。そこで、まず本人の戸惑いと自尊心を棄損されたことに対する共感を示すべきである。その上で、周囲に指摘された症候に関して説明を聞きたいという意志があるかどうかを丁重に問い、「聞いてやってももいいよ」という様子がみられたら、イビキはどこからどのように出てくるかといった内容から説明する。その際、本人について説明するというより、あくまで一般論という姿勢を保つことである。本人の理解が得られたことを確認しながらSASという病態について説明を進めるという手順をとる。

　第二に症候について聴き取りや指摘を行う前に、この疾患が本来活動的な個人を、結果として怠惰で覇気のない人間に見せてしまうことがあることを説明しておくことである。診断にあたって聴取しなければならないSASにおける多くの症候は、「大きなイビキが因で周囲から避けられたり、覇気が無く、怒りっぽく、依存的であり、カロリーの過剰摂取が目立つ。外見的には身体の清潔に無関心なことや肥満がある。」このような人物像はともすれば社会的に批判の対象になりがちな立場にあることが多いため、仮に医師からの説明の中で、身に覚えのある「不快な一致点」を見つけても、本人が頭から否定せずにすむように自尊心に配慮しなければならない。例えば、「会議中に眠くなりますか」という問いに対し、たとえ実際は居眠りの繰り返しでも「いつもいびきをかいて寝てるよ。」と答える患者は存在せず、「つまらない会議では...。」とか「仕事ですから、絶対に眠らないようにしています。」といった反応を示す。また、「眠気は仕事に支障になりますか？」という問には然したる根拠もなく「支障はない。」と答える人が多いであろう。「では、今より眠くなかったらもっと仕事が捗ると思いますか」と聞くと「そう思う」と答える。というように、質問の内容は結果的に同じ意味であっても常に患者の社会的な立場に配慮して用意する必要がある。

　第三に病態の説明にあたり、一方的に症状を列挙して解説するのではなく、類似した症例を示し、本人自らが類似例との一致点を探すよう仕向けることである。その上で、それぞれの症状や所見に解決策や一定の科学的解釈が存在することを示して行くことが重要である。すなわち、一般論として治療が行われた場合の予後と行われなかった場合の危険性について述べ、効果が科学的に証明されていることを説明する。

　第四に診断や治療に長期間を要することを期待するものなどいないという点である。しかし、実際には確定診断検査のためのPSG検査は短期間ながら入院を要し、場合によってはトイレにさえ自由に行くことができない複雑な機器を装着して検査室で夜を過ごす必要がある。そこで、本人が疾患の存在や重要性を否定的に捉えていると判断される場合には、病状を受容してもらう手段として、家庭において実施する「簡易型呼吸モニター検査」を勧める。簡易的モニターはあくまでも確定診断にはならないことを告げた上で、本人に疾患が存在することを確認してもらうことを目的とする。この際、簡易機器はスクリーニング機器であるため、特異度specificityが多少低くても鋭敏度sensitivityが高いものを選択する必要があることは云うまでもない。

　第五に診断確定後の治療について説明する場合、今日標準的に行われているSASの治療、nCPAP療法は患者自らが病態を受け入れ、理解することなしには効果的な継続ができないという点である。従って、医師は現段階でもっとも推奨される治療法がnCPAPであり、減量や外科手術に際してnCPAPによる睡眠状態の改善なしに不用意に行われることが無いよう、また、減量の成功率が50%未満であることや外科療法の効果はnCPAPの有効率80%以上に明らかに劣ることを説明しなければならない。煩雑な上に場合によっては一生涯使用し続ける必要のあるnCPAPは医師自身が否定的になる場合が見受けられる。しかし、視力障害者における眼鏡や、腎機能障害者における血液透析、心機能障害におけるペースメーカーなど、治癒には結びつかないが機能を温存する治療法は枚挙に暇が無い。nCPAPを否定的に捉える医師の心情の基盤には、SASが生命にかかわる疾患であることに対する認識の不足。SASの原因が肥満であるという単純な誤解。SASは呼吸障害である以上に睡眠障害として深刻であり、死亡の原因としての事故死が看過されていることへの理解不足。高血圧等の二次的合併症を本態性と捉えてきたこれまでの医療への誤った自信。nCPAPが生命維持装置と表現される人工呼吸器であるかのごとき印象を有すること。

　対して患者が過剰な期待を抱かないよう十分に配慮しなければならない。口蓋垂口蓋咽頭形成手術uvulo-palato-pharingo-plasty（UPPP）をはじめとする外科療法は十分な手術効果が得られなかった場合に、nCPAPを装着しても良好な効果が得られ難い例が多く、

SDBの大多数は以下に詳述する閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群であり、患者の多くは中年以降の男性である。しかしSDB自体は全年齢に分布する疾患であることを念頭におくことが重要である。本邦における正確な有病率は不明であるが少なくとも男性で２％程度、男性と同程度の頻度とされる閉経後の女性を除けば、女性の有病率は一般に低いと考えられている。
　SDBの健康や社会への影響は著しく大きいことが知られているが、大別して１）睡眠中の呼吸障害に基づく合併症の出現と２）呼吸障害に随伴する睡眠障害による社会生活への影響である。１）に関して米国では閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群が高血圧症の独立した危険因子として認定された。

○ SDBの分類
American Academy of Sleep Medicine（AASM）によるSDBの分類は表１のごとくである。

表１
閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群（OSAHS）
中枢型睡眠時無呼吸低呼吸症候群（CSAHS）
チェーン・ストークス呼吸症候群（CSBS）
睡眠時低換気症候群（SHVS）
AASM task force. Sleep 1999; 22(5),667-689
睡眠中の呼吸イベントが７時間の睡眠中に30回以上みられること。一回の呼吸イベントは10秒以上の持続をもって有意とする。呼吸イベントは３種に分類し、それぞれ表２のごとく定義する。

表２
閉塞型呼吸イベント
◆ 閉塞型睡眠時無呼吸低呼イベント
上気道の閉塞による呼吸の一過性の減弱あるいは完全な消失。睡眠時の安静呼吸に比して50％以上の換気減少。50％に満たないが、３％以上の酸素飽和度の低下または覚醒を伴う低呼吸。
◆ 呼吸努力関連覚醒反応　respiratory effort-related arousal（RERA）
呼吸努力の増加による覚醒反応を伴うイベントがあるが、無呼吸低呼吸の基準を満たさないもの。
◆ 混合型呼吸イベントは閉塞型呼吸イベントの一部と捕らえる。


○ 基本病態と診断基準
　SDBの90%以上を閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群 obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）が占める。
○ SDBの治療適応
○ SDBの治療法選択
○ SDBの予後

○ SDBの睡眠呼吸障害の治療法選択
　睡眠呼吸障害が睡眠ポリグラフ等により確定診断された段階で， 重症度や合併症の有無， 社会的影響， 本人の自覚症状などに配慮して治療が選択される｡
　治療の目標は第一に睡眠の分断による傾眠症状の改善であり， 第二に長期的予後の改善である｡ 前者は傾眠に由来する集中力や意欲の低下， 二次的な事故の発生を防止することが目的である｡ 後者は低酸素血症による多血症， 心血管系合併症の発生などを防止し， 生命予後を改善することを目的とする｡ 睡眠呼吸障害の大部分を占めるとされる閉塞型無呼吸症候群(OSA)の治療は一般に
■持続陽圧呼吸(CPAP)療法， ■減量， ■口腔内装具， ■外科的療法， ■薬物療法， ■その他の療法に大別される｡ 現在， 治療法の選択は患者自身および主治医に委ねられているが， この分野で先進的な米国における趨勢は減量療法を超えて， 第一選択として CPAP 療法が選択されているため， 本稿では CPAP 療法を中心に述べる｡

　睡眠時無呼吸症候群では体重減少が強調される傾向があるが， 肥満者の全てが睡眠呼吸障害を有するわけではないこと， 逆に肥満を伴わない睡眠時無呼吸症候群患者が多数存在することから肥満はあくまでも増悪因子と捉える研究者が少なくない｡ 特に我が国においては欧米に比して肥満を伴わない患者が比較的多いため， 診断時から減量による改善が望みえない場合も多い｡ 肥満の改善を優先するあまり， いたずらに睡眠呼吸障害を看過し続けるべきでない｡ まず， 確実な効果が得られる CPAP 療法を行なって身体的安全を確保しつつ減量等の治療を併用し， 減量の効果が現れてから CPAP 療法を中止する方法がより現実的であろう｡ なぜならば， 患者が睡眠中に低酸素状態に曝され， 十分な睡眠がとれない状態で日中に減量のための運動を行えば， 疲労のために睡眠中の無呼吸症状が悪化して合併症や症状の増悪を招きかねないからである｡ CPAP 療法が無効の例は稀ではあるが存在する｡ その場合には， やむを得ず CPAP 療法以外の治療を試みることになる｡ 外科療法は気管切開術と顎顔面形成術 (下顎の骨切り術) を除けば， CPAP 療法に優る有効性や予後は証明されていない｡ OSA の治療法の比較を表 1 に示す｡ 表のようにそれぞれ， ■有効性， ■安全性， ■侵襲性の 3 点で CPAP 療法に劣る｡



　代表的な外科療法として試みられる口蓋咽頭形成術(UPPP)は著効例が報告されている反面， その有効性は約 50％程度とされ， 有効例と無効例の術前における予測が困難である点が現時点での最大の問題点である｡ 全身麻酔や手術自体のリスクを無視したとしても， UPPP 施行例において UPPP の効果が不充分であったうえに， 手術の影響により CPAP の効果が充分に得られなくなる症例が存在することが報告されている｡

　さらに， UPPP が一旦は有効と判定された症例でも数年後に症状が再発することがあることも報告されており， 根治的治療法と結論するにはなお慎重な検討が必要である｡ 下顎骨の骨切り術を含む広範な顎顔面形成術は CPAP と同等の確実な効果があると報告されているが外科的侵襲度が高いことが大きな問題である｡ 気管切開は上気道の閉塞部位をバイパスする方法で， 有効ではあるが発声機能障害や感染防御機能などに関する新たな機能障害を前提とする処置であり， 総合的侵襲は大きい｡ 口腔内装具は比較的安全で手軽ではあるが， 技術的にはさらに改良が必要である｡ 現時点では重症例における確実な効果は期待できない｡ 薬物療法の効果も限定的で， 長期投与による副作用に関しても問題は少なくない｡ さらに対症療法である点は CPAP 療法と同様である｡

　その他， 睡眠中の体位が仰臥位にならないように背中の部分に突起をつけたシャツや睡眠中の頭位を気道が通過しやすい角度に保つための枕， 鼻の各部に張り付けたり鋏んだりして鼻腔や咽頭の通気性を高めるとされる器具， さらにはいびきの音により弱い電流や振動などにより本人を刺激するものなど， いわゆるいびき防止商品は枚挙にいとまが無い｡ しかし， これらは一見無呼吸やいびきを改善するように見えても覚醒反応を増加させ睡眠の分断を助長する可能性があるばかりでなく， 時には無呼吸を悪化させる結果になる場合もあり， それぞれ有効性の科学的証明がなされる必要がある｡

　以上， 治療の選択は患者の安全性が確保されるべきことは言うまでもなく， 有効性が科学的に証明されていない方法を研究以外の目的で安易に試みるべきではない｡ 特に 50 才以降の重症睡眠時無呼吸症候群患者の予後に関する報告を見るとき， 対症療法とはいえ現時点で有効率が最も高く統計的にも生命予後を改善することが明かとなっている CPAP 療法を治療の第一選択とすべきことは論を待たない｡

３． 在宅持続陽圧呼吸(CPAP)療法の手順　睡眠呼吸障害， 特に OSA の治療法としての CPAP は多くの場合， 特別に設計された経鼻マスクを介して行われる｡ そのため， 鼻 CPAP(はな・シーピーエーピーあるいは， はな・シーパップ)と呼ばれる｡ CPAP 療法に導入する際には患者の病状が CPAP により改善することを実際に確認する必要がある｡ 睡眠時の無呼吸や低呼吸あるいはそれらに伴う低酸素血症(これらをイベントと表現する｡)が認められた場合， CPAP の効果確認のために少なくとも 1 夜， CPAP 装置装着下に終夜睡眠ポリグラフィー検査を施行して無呼吸症状の改善と脳波測定により睡眠品質の正常化が得られることを確認する｡

４． CPAP 用マスクの選択　CPAP 療法導入の成否は気道へのアクセス(マスク)の選択に大きく依存している｡ 大きすぎるマスクは顔面の圧迫外傷やリークの原因となる｡ 小さすぎれば気道の一部をマスクが圧迫して十分に CPAP の効果が得られない｡ そのため， 患者の鼻梁・尾翼の寸法を測定する器具も用意されている｡ また， マスクによる閉塞感が問題になる場合には鼻孔に装着するタイプのモナーク・マスクや鼻ピローなどがある｡ 口からのリークが大きい場合には下顎を固定する顎ストラップや全面マスクが用意されている｡ さらにマスクの材質も単なるシリコンゴムのものばかりでなく， 形状が風船状のバブルマスクや内部に柔らかなゲルを封入したジェルマスクなど多彩な用具があり， 細かい調節が可能である｡

５． 治療圧の決定　具体的には CPAP の治療圧を 3 ないし 4■H２O から開始して， 終夜呼吸状態を観察しながら CPAP の作動圧を調整し， 無呼吸状態が観察されるごとに無呼吸やいびきが解消されるように用手的に圧を上昇させる｡ 最終的に患者の睡眠状態が良好で， 呼吸障害が解消される最小の圧が治療圧となる｡ この方法は終夜観察という多大な労力を要する作業であり， 任意の一夜の必要圧が普遍的な治療圧として妥当かどうかなど， 未だ多くの問題を含んでいる｡

６． 自動 CPAP とその応用　最近では上気道の虚脱により生じる CPAP 回路内の圧力の変化を感知し， 装置に組み込まれたプログラムに沿って自動的に圧力を増減する自動 CPAP が登場している｡ この方法は必要最小限の平均回路内圧を得ることができる反面， 頻回の圧力変化が覚醒反応を導く可能性があり， 必ずしも定圧型の CPAP に優る方法とはいい切れないが， 今後の更なる改良が待たれる｡ また， この種の装置は定圧型 CPAP の治療圧決定に際して自動タイトレーションの可能性を提供する｡ すなわち， 診断が確定した後に自動 CPAP を装着して睡眠中の圧変化を記録する｡ 記録から最大圧あるいは 90％程度のイベントが解消する圧力を治療圧として定圧型 CPAP に設定する｡

７． 導入後の経過観察　患者は家庭に戻り， 定圧型 CPAP で治療を続ける｡ 臨床経過の観察は導入初期には 2 週間から 1 か月ごと， 日中傾眠や合併症の症状が安定し， 患者が機器の操作にも慣れたら 3 から 6 か月ごとに外来で観察する｡ 3 から 6 か月目には効果が十分かどうかの確認の睡眠呼吸モニター検査が望ましい｡ 経過観察は治療の合併症である顔面皮膚の圧損傷や上気道粘膜の乾燥による障害， 中耳炎や副鼻腔炎の悪化などとともに， OSA の症状である日中傾眠やいびきの再出現などに関する注意深い情報収集が重要である｡

８． 導入初期の患者指導例　CPAP の導入初期には最も頻度の高いマスクの不具合以外にも， 患者は様々な戸惑いや問題点を経験する｡ 以下に代表的な疑問と対応策の例を患者への説明の形で紹介する｡

１) ホースの洗い方， 乾かし方がわからない　CPAP のホースは機械からの空気を通す部分ですので， 埃やカビなどがつけば患者さんが吸い込むことになります｡ 汚れが目立たなくても， 定期的に洗うことが必要です｡ 目安としては 2 から 3 週間に 1 度ぐらい毎に， 赤ん坊用の哺乳瓶用の洗剤(ミルトンＲ， ヒビテンＲ など)， または食器野菜用の中性洗剤を利用して洗います｡ 大きめのタライや洗面器に清潔な水を満たし， 洗剤を少量混ぜます｡ ホースの中に洗剤を含んだ水を入れ， ホースの両端をもってホースの中を水が行ったり来りするような形で洗います｡ 洗剤を使った後は清潔な真水(水道水など)でしっかりすすぎましょう｡ すすぎが済んだらホースの両端が下向きになるように洗濯物のようにぶら下げて風通しの良いところに干して下さい｡ ドライヤーや乾燥機は用いないほうが良いでしょう｡ 干す前に軽く振りながら目に見える水分は十分に水きりして下さい｡ 濡れたまま長時間放置するとカビが生える可能性があります｡ なかなか乾燥しない場合は， CPAP の本体に接続してしばらく風を送ってみて下さい｡ その際にも余分な水分は十分水きりして下さい｡ 夜間や睡眠中に使用しますから， 昼間のうちに洗っておき， 使用時には完全に乾いている必要があります｡

　なお， 使用中に御本人がはきだした息の中の水分が結露してホースの中が曇ったり， 濡れたりすることがありますが， 御本人の体内からの水分ですのであまり気にする必要はありません｡ 特に部屋の温度が低い場合にその現象がおこりやすいので， 冬季やクーラーの使い過ぎには注意して下さい｡ ホースの中に溜まり， 風と共に吸い込んでしまうような場合にはホースに弛みをつくって吸い込まないように工夫するか， 2 本のホースを連結して途中に水受けをつけることも可能です｡ ただし， ホースや水受けは別売りになります｡ これらの場合にも使用しないときには十分に乾燥させるようにしましょう｡

２) 鼻風邪や喉が痛いとき， お酒を飲んだときに使用するべきなのか　CPAP は鼻から圧力をかける都合上， 完全に鼻が詰まった場合には効果が得られないことがあります｡ ただし， 御自分では鼻が詰まっているように思われても， 圧力をかけるために通りが良くなることもありますし， 効果を得る目的には十分な場合も少なくありません｡ 従って， 鼻風邪の時にも可能なかぎり， 使用することをお勧めします｡ ただし， 鼻水が大量に出る場合や鼻水が黄色や緑色の膿状であった場合には必ず主治医に相談し， 風邪の方をできるだけ早く良くする必要があります｡

　風邪は無呼吸を悪化させますし， 風邪が治るまで CPAP を中止していれば， なおさら状態は悪化します｡ 喉が痛いときもほぼ同様の考え方ですが， 稀に CPAP が送る空気の流れのために喉が乾燥して痛みを感じる場合もあります｡ その時には加湿器 (湿度を与える装置) を回路に組み込むことで改善が望めます｡ 加湿器はやはり別売りになってしまいます｡ さらに， CPAP を使用している最中に口を無意識に開けてしまう場合， 空気が口から逃げてしまうために， 効果が不十分になるばかりか喉の乾燥にもつながります｡ 心当たりがある方には鼻と口全体を覆う形のマスク(別売り)も用意されていますし， 口が開いてしまわないように支えるベルト(別売り)も用意されていますので主治医に相談しましょう｡

　お酒は喉の粘膜を腫れさせ， 中枢神経(脳)に対する麻酔効果を介してイビキや無呼吸を著しく悪化させます｡ 従って， 原則として望ましくありません｡ しかも， 泥酔した場合には睡眠中に嘔吐(胃の内容物が口に戻る)する場合も考えられ， そんな場合には CPAP が汚物を肺に押し込んでしまう危険があります｡ お酒を程々にすることが先です｡ CPAP をはずして深酒をすることは無呼吸にとっては最悪の状態であることを認識して下さい｡ とは言え， お祝い事や軽い晩酌などの際には， 通常どうりしっかり装着してお休み下さい｡ いい気分で CPAP を忘れ， 付けずに眠れば無呼吸の悪化は必至です｡ 睡眠薬をはじめある種の血圧の薬， 痛み止め， せき止め， かゆみ止めなど呼吸を弱くしてしまう， 眠くなりやすいお薬でもお酒と同様の危険性がありますので， 主治医と十分相談して使用しましょう｡

　鼻が詰まる感じが強い方は鼻の通りが良くなる薬剤も有りますので， 別途， 主治医に御相談下さい｡

３) 旅行中や昼寝のときに使用するべきなのか　旅行中であっても睡眠は家にいるときと全く同じで， 生理的にとても大切な身体のはたらきなのです｡ 重い CPAP を持ち運ぶのはいかにも 『煩わしい』 ですが， イビキの為に旅行仲間に迷惑をかけないためにも， 家庭で使用するのと同様に使用するべきです｡ まして， 旅行中は体力を使いますし， なれない土地で眠気がでれば交通事故なども心配です｡ しっかりお使いになることをお勧めします｡ CPAP 装置は比較的丈夫ですが， 貨物と同様に扱われると故障の原因になりますので， 手荷物として優しく扱って下さい｡

　飛行機等で移動する場合には医療器具であることを主治医が証明する文書を作りますので， 手荷物として機内に持ち込むことをお勧めします｡ 宅配便等で送る場合にも精密機械扱いでお願いします｡ 海外では電源の関係で使用できない国もありますので事前に業者さんに相談して下さい｡ 昼寝の際も考え方は同じです｡ 自動車， 飛行機等での移動中， 座ったままのうたた寝の場合にはそれほど神経質になる必要はありません｡ しかし， うたた寝の場合も思いのほか呼吸が止まることがありますので原則として眠るとき， 特に横になって眠る場合には常に装着することを習慣にしましょう｡ 外国ではキャンプなどで電気のない場合の使用法などが紹介されていますので， 情報が必要な場合には主治医にお問い合わせ下さい｡

　誰しも， 人前で CPAP を装着するのは気が引けるものです｡ しかし， 御本人の羞恥心は目覚めているときだけのもの， 眠ってしまってからのイビキによる迷惑や無呼吸による危険は御本人の想像以上です｡ 思いきって一度， 人前でも付けて眠れば周囲の人は納得してくれるものです｡ むしろ喜ばれたと言う人が多いようです｡ 機械の音が大きいのは現在のところ大きな難点ですが， イビキの音に比べればけして大きいものではなく， 健康のことを考えればそれほど重要な要素では無いとも考えられます｡ メーカーも音の静かなものを開発中とのことですが， 装置が大型になるため， まだ実用化されていません｡

４) 症状が良くなったのではずしてみてはどうか　CPAP の効果は， 使用の翌日から少なくとも 10 日以内に自覚症状および御家族からみての症状の改善が現れるようです｡ CPAP 先進国のアメリカでは症状が良くなった方の治療の中断が問題になっています｡ 研究によれば， 肥満の改善やイビキの完全な消失が無い場合には 1 週間以内に治療前の状態に戻ってしまうことが確認されています｡

思い出して下さい｡ 無呼吸があったときにも御本人はそれほど苦痛や不都合を感じていなかったのではないでしょうか， つまりは御本人が満足しても， 御本人の身体は十分に回復していないことが大いに有りうるのです｡ CPAP を外すと以前のようなイビキが出現する場合には症状はいずれ悪化してしまいます｡ せっかく十分な呼吸ができるようになって正常に機能している心臓や肺にとって， ある日再び， 無呼吸がやってくるのではその影響は以前にも増して負担がかかりかねないのです｡

　仮に肥満が改善したなど場合， 無呼吸も改善したかどうかは最初の時と同様の簡単な検査で確認できますので， 主治医に相談して下さい｡ CPAP の中止は無呼吸が無くなったことを確認してから行うのが最も安全な方法といえます｡

５) 良く眠れない (御本人)　
　CPAP を使用したために十分に眠れないと感じる場合が有ります｡ その原因はいくつか考えられます｡ ■CPAP 装置本体が十分に機能していない｡ 圧力が自然に低下するなどの機械面の問題が有る場合｡ また， 設定圧が合わなくなっている場合｡ ■CPAP の効果で眠りが深くなる結果， 短時間で十分な睡眠がとれるため早く目覚めてしまう｡ ■マスクが合わず， 痛みや不快感で入眠できない｡ ■CPAP で眠気が改善し， 全体には寝つきが悪くなったように感じられる， その結果， 機械の音などが気になり眠れないと感じる｡ ■CPAP の圧力により， 実際に 『起こされ』 てしまう場合などが考えられます｡

　あなたは検査の結果無治療の場合， 頻回の無呼吸があり， 酸素の低下も証明されているわけですから， いずれの場合も CPAP を外したほうが眠れると考えるのは危険と考えざるを得ません｡ CPAP を外したほうが眠れるというのは， 病状が悪化して眠気が強いため， 呼吸が止まっているのに眠り込んでいることなのです｡

　それではこの問題についてはどうすればいいのでしょう，

　■圧力設定の見直しやマスクの調整がまず必要です｡ ■の場合には圧力が気になりにくいとされている， BIPAP や自動 CPAP という特殊な装置もありますが， まだ高価です｡ 調整をしたり， 再検査をしても眠れない場合には， ■■の可能性が考えられます｡ ホースを延長して機械を隣の部屋や押し入れなどに設置して使用する｡ または， 耳栓などで音が聞こえにくくなるようにしてみる｡ ■の場合は状態が改善しているためですので， 本来の睡眠状態になっていることが考えられます｡ その場合， 眠ろうとせずに， 読書をするなり自然な方法で対処することをお勧めします｡ CPAP をやめれば眠れると考えるのは， 状態が悪くなると眠気が強くなることの裏返しです｡


９． 遠隔期の治療と観察　現時点では OSA の完全な治療法は確立されていない｡ 肥満を伴う症例は CPAP 療法に加えて減量のための食事指導を行なうとともに， 上気道の炎症を悪化させる喫煙や上気道炎にも注意を払う｡ CPAP 療法の現在最大の問題は治療の継続性である｡ 最も経験のある米国での継続率は 60％程度と報告されている｡ 確かに日中傾眠などの症状が急速に改善した後， 患者本人にとっては CPAP 療法は煩わしい｡ 従って， 治療法の重要性を繰り返し患者に説明して納得してもらうことが重要になる｡ そのためには経過観察と治療の指導のための通院を怠らないように指導すべきであろう｡ CPAP 療法は高血圧症における降圧薬や視力障害における眼鏡と同様， 現段階では治療を終生継続する必要があると考えておくべきであろう｡

10． おわりに　さらに快適な CPAP 装置や完全治癒を保証する治療法の登場は患者のみならず医師も強く望んでいる｡ しかし， 現状では CPAP 療法もごく一部の医師が知るに過ぎず， 睡眠呼吸障害の存在そのものを軽視する医師も少なくない｡ 適切な在宅治療の普及には， より多くの患者に CPAP 療法の必要性を理解し， 使用症例が増加すれば価格や快適性の問題も解消されていくものと考えている｡ 更に， 国や保険機関はこの治療を認知しつつあるが， 平成 10 年 4 月の健康保険適応は AHI 20 以上の最重症例に限定されている｡ 21 世紀には CPAP を用いない治療法が出現する可能性が十分あるが， 現状では CPAP 療法を否定し， より確実で安全な治療法を求めることは困難である｡ 何よりも現在， 実際に CPAP 療法により改善が望める患者が， 一人でも多く CPAP 療法の恩恵のもと， 本来の姿である活動的な生活を送ることができることこそが重要であろう｡